*仅供医学专科东谈主士阅读参考

佳例生辉第七期：不惑之年，行动家庭的国家栋梁，他的降糖决议该如何“不惑”？服药不限定、转氨酶升高，口服降糖药解救之路窒碍重重，能否“拨开迷雾”寻得蹂躏高效、不影响生存和使命的良方？

案例尊府

患者，男，43岁。

主诉：拒绝乏力、口干3年，加剧伴体重下跌半年。

现病史：患者平素饮食不节，3年前体检空心8mmol/L，餐后血糖10mmol/L，伴乏力、口干，确诊为“2型糖尿病（T2DM）”，拒绝服用盐酸二甲双胍片0.5g逐日三次（TID），阿卡波糖片50mg TID，2年傍边，服药不限定，饮食蛊卦差。患者平素偶测空心血糖11mmol/L，餐后血糖未测，半年来口干、乏力加剧，体重下跌3kg，为求进一步诊治住院。现症：乏力，口干，偶有头晕，目糊，腰困，纳食禁止，大便干，1次／日，小便调，夜眠可。

既往史：既往体健，否定，冠心病，肾脏病史。

个东谈主史：吸烟10余年，约10支/天，饮酒10余年，约1周1次，每次3两傍边。

家眷史：母亲患2型糖尿病，。

肉体检讨：

实验室检讨：

注：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、胆固醇（HDL-c）、低密度脂卵白胆固醇（LDL-c）、糖化血红卵白（HbA1c）

会诊：

1.2型糖尿病

糖尿病周围精神病变

糖尿病周围血管病变

2.肝酶升高

3.高甘油三酯血症

4.双侧颈动脉轻度粥样硬化

5.轻度脂肪肝

解救决议：

德谷门冬双胰岛素降糖、六味五灵片降肝酶、血脂康胶囊篡改血脂。

解救历程：（mmol/L）

随访情况：乏力，口干，目糊症状消失，体重踏实，未进一步下跌，也无高潮。

综总讨论改善情况：

医陌生享

医学界：关于此类年级尚轻、病程尚短的T2DM患者，您在制定或调整解救决议时主要探求哪些身分？

赵玉立医师

血糖禁止在糖尿病处分中是极其纷乱的一环，制定降糖决议和血糖禁止标的时应顺从个体化原则，根据患者年级、病程、健康景色、药物不良响应等身分推行分层处分。

本例患者年级43岁，糖尿病病程3年，C肽功能尚可，且未合并严重并发症和心血管疾病。《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》冷落，年级较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在无低血糖或其他不良响应的情况下可弃取更严格的HbA1c禁止标的（如<6.5%，以致尽量接近平淡）[1]。

此外，T2DM患者常合并代谢详细征的一个或多个组分，如高血压、血脂绝顶、肥美等，这些危机身分会使T2DM并发症的发生风险、发扬速率及危害显贵增多。因此，科学、合理的T2DM解救战略应该是详细性的，包括血糖、血压、血脂、体重等方面的全面禁止。举例本患者合并有肝酶升高、血脂绝顶等，在制定解救决议时也要多方面进行探求。

医学界：频年来，新式药物约束表露，各种降糖药也层见叠出。关于本例患者，您弃取德谷门冬双胰岛素是出于哪些考量？

赵玉立医师

本患者糖尿病病程3年，既往使用两种口服降糖药禁止血糖欠佳，陪伴有乏力、口干等不适症状，且驯从性较差（服药不限定），也未进行饮食指挥侵略，现肝酶升高，不宜再使用口服药加剧肝脏背负，此时胰岛素为更合适的弃取。结合患者个体特色，“实时将血糖禁止在平淡畛域内，以缓解患者不适症状，降速并发症发扬”是制定战略的方针。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]保举，T2DM患者在生存状貌和口服降糖药邻接解救的基础上，若血糖仍未达到禁止标的，尽早（3个月）初始胰岛素解救。根据患者具体情况，可选择基础胰岛素、预混胰岛素或双胰岛素访佛物肇始胰岛素解救。

基础胰岛素主要在于禁止空心血糖，几餐的餐后血糖无法兼顾，淌若加用口服药则可能加剧患者肝脏代谢背负；而临床常用的预混胰岛素可能会激励“肩效应”，增多患者低血糖发生风险。因此，咱们为患者弃取了当今唯独的双胰岛素——德谷门冬双胰岛素，其包含基础胰岛素组分（70%的德谷胰岛素）和餐时胰岛素组分（30%的门冬胰岛素），具有“双相单峰”的特色，可同期覆没空心及餐后血糖禁止，更好地模拟生理胰岛素分泌步地[2]。

从循证把柄角度分析，究诘自大[3]，关于口服药解救血糖禁止欠安的患者，与甘精胰岛素U100相比，德谷门冬双胰岛素兼顾空心与餐后血糖禁止，HbA1c禁止更优，不增多确证性和夜间确证性低血糖风险，夜间血糖禁止更稳重。

在驯从性方面，该患者既往服用口服药时用药不限定，饮食蛊卦差。德谷门冬双胰岛素逐日一次或两次给药即可，无需混匀，如果遗漏打针，在当寰宇一次主餐时补充漏掉的剂量即可[4]，有助于患者驯从性的普及；打针时辰也可随主餐时辰无邪变动，对患者日常生存和使命影响较小。

此外，《德谷门冬双胰岛素临床附近大家指挥观点》[4]指出，德谷胰岛素和门冬胰岛素在肾、肝功能毁伤患者和无毁伤个体中的药代能源学特征雷同，低血糖等不良响应频率、类型和严重进度与一般东谈主群不存在各异，故肝肾功能不全的患者也可安全使用德谷门冬双胰岛素，无需调整剂量。关于肝酶升高的本患者而言，亦然使用“友好”。

医学界：德谷门冬双胰岛素不错逐日1次或逐日2次给药，该患者为何弃取逐日2次打针？使用剂量如何计算？

赵玉立医师

本例患者住院时血糖水平较高，体重67kg，HbA1c高达9.3%，且既往未发生过低血糖事件，故胰岛素肇始剂量较高，按照0.4-0.5U/kg/天肇始，对等分派至早晚两餐前打针，故设定为德谷门冬双胰岛素早14U晚14U。

后续根据血糖监测情况，按照2-0-2蹂躏团结要津进行剂量调整，出院时剂量已调整为早12U晚12U。出院3个月傍边随访效用自大，患者血糖禁止精熟，HbA1c从9.3%下跌到6.8%，且乏力、口干、目糊症状消失，体重踏实，由此可见，解救决议的灵验性以及安全性在该病例中获得了考证。后续跟着患者血糖禁止进一步踏实、转氨酶水平收复，德谷门冬双胰岛素有望进一步简化为逐日1次打针以致停用。

小结

该患者为43岁中年男性，糖尿病病程3年，既往附近口服降糖药解救血糖禁止欠佳，β细胞功能尚可，需要弃取更换降糖决议，但现肝酶升高，不相宜使用口服药物。同期，患者是家庭的主要收入开首，使命沉重外交多，既往服药不限定，饮食和生存状貌蛊卦较差，不稳当弃取复杂的解救决议。

详细探求后，赵玉立医师实时启动德谷门冬双胰岛素为患者进行解救，根据患者HbA1c水矜恤两餐餐后血糖高的情况，肇始逐日2针决议，后续跟着患者胰岛功能迟缓收复，胰岛素剂量迟缓裁汰，有望简化为一针决议以致停用。德谷门冬双胰岛素内含两种组分，可兼顾基础及餐后血糖禁止。更纷乱的是，其打针时辰无邪，随主餐给药即可，稳当此类饮食不限定、服药不驯从的患者，对日常使命生存影响较小。此外，德谷门冬双胰岛素可安全用于肝肾功能不全的患者，不会增多非常的肝脏代谢背负。调动解救决议后，患者血糖水稳重步下跌，不适症状缓解，解救驯从性和惬意度均有所普及。

参考文件

[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J]. 海外内分泌代谢杂志,2021,41(05)：482-548.、[2]Haahr H, Fita EG, Heise T. A Review of Insulin Degludec/Insulin Aspart: Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Properties and Their Implications in Clinical Use. Clin Pharmacokinet. 2017 Apr;56(4):339-354.[3]Onishi Y, Ono Y, Rabøl R, Endahl L, Nakamura S. Superior glycaemic control with once-daily insulin degludec/insulin aspart versus insulin glargine in Japanese adults with type 2 diabetes inadequately controlled with oral drugs: a randomized, controlled phase 3 trial. Diabetes Obes Metab. 2013 Sep;15(9):826-32.

[4]朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等. 德谷门冬双胰岛素临床附近大家指挥观点[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.

大家简介

赵玉立 医师

山西省中病院内分泌科 副主任医师

世界中医药邻接会糖尿病专科委员会理事中国中西医结合学会内分泌专科委员会后生委员第七批寰球老中医药大家学术教会接收东谈主山西省下层卫生内分泌专科委员会常委山西省医学会第六届糖尿病学专科委员会委员山西省中西医结合学会内分泌专科委员会委员山西省中西医结合学会养分学专科委员会委员山西省医学会第十届内分泌学专科委员会后生学组委员山西省医学会第十届内分泌学专科委员会肥美学组委员

“此文仅用于向医疗卫生专科东谈主士提供科学信息，不代表平台态度”

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